Экспертиза в области медицинского страхования

Экспертиза и исследования в области медицинского страхования занимаются изучением условий наступления страхового случая, подтверждением того, что произошедшее является страховым случаем, а также особенностями выданной медицинской страховки и ее соответствия законодательству Российской Федерации. Исследования занимаются также изучением перечня услуг, включенных в те или иные виды страхования, обоснованием необходимости проведения того или иного лечения, подтверждением права застрахованного лица на получение определенных медицинских услуг.

На сегодняшний день в России существует два вида медицинского страхования – обязательная или государственная страховка (так называемый полис ОМС) и коммерческая страховка. Оказание медицинских услуг населению по полису обязательного медицинского страхования осуществляется частично из федерального бюджета, частично из бюджета регионов России. Единого перечня бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках государственного страхования, не существует. Каждый субъект Российской Федерации с помощью специальных нормативных актов определяет набор медицинских услуг, оказываемый на территории данного субъекта. Поэтому в большинстве спорных ситуаций необходимо прибегать к экспертизе и исследованиям в области медицинского страхования.

Высокая стоимость некоторых видов медицинских исследований, а также лечения, делает экспертизу в данной области необыкновенно востребованной. С помощью исследования производится определение субъекта, исполняющего финансовые обязательства относительно оказанных медицинских услуг.

Задачи, которые решают экспертиза в области медицинского страхования

Круг задач, ставящихся в данной области судебной медицины весьма широк. Зачастую исследования в этой сфере касаются не только чисто медицинских, но и юридических аспектов. Множество терминов в сфере медицинского страхования огромно, и разрешить спорную ситуацию часто возможно только благодаря опыту и высокой квалификации эксперта, проводящего исследование. Для каждого исследования, в зависимости от его цели и предназначения, ставятся свои конкретные задачи. Чаще всего экспертиза и исследования в области медицинского страхования применяются для решения следующих задач:

• Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает данный договор медицинского страхования.
• Установление факта, является ли произошедшее страховым случаем.
• Квалификация производственных травм.
• Определение соответствия договора медицинского страхования нормативам федерального значения, а также нормативам, принятым на территории определенного субъекта России.
• Экспертиза в случаях неоказания медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи.
• Исследование физиологического состояния человека для определения необходимости назначения ему определенного лечения или обследования.
• Подтверждение права застрахованного лица на получение определенной медицинской помощи.

Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает договор медицинского страхования

Изучение представленного на экспертизу договора медицинского страхования проводится с целью определения списка конкретных медицинских услуг, которые, будучи оказанными пациенту, должны быть оплачены за счет страховки. В отношении полисов ОМС установление данного перечня осуществляется в соответствии с перечнем, имеющим законную силу на территории того субъекта Российской Федерации, в котором был выдан полис ОМС.

В области коммерческого страхования перечень медицинских услуг должен быть указан непосредственно в договоре или в специализированных документах, выпущенных компанией-страховщиком.

В обоих случаях, если медицинская услуга, находящаяся в перечне, оказывается при выполнении какого-либо условия или определенное количество раз в единицу времени, то экспертиза установит соблюдение указанных условий и количество уже полученной медицинской помощи, которая имеет ограничение по количеству предоставления.

Определение статуса произошедшего события - является ли данный случай страховым?

Квалификация событий в качестве случаев страхования используется, в первую очередь, в отношении коммерческого страхования. Достаточно часто договоры медицинского страхования составлены непонятно. Иногда это делается с целью запутать клиента, а иногда из-за недостаточной компетентности сотрудников страховой компании, составляющих договор. Кроме того, часто для того чтобы случай был признан страховым, нужно соблюсти определенные условия. Например, при страховании жизни и здоровья во время туристической поездки, цена страховки будет сильно отличаться в зависимости от вида отпуска. Так, для любителей активного отдыха (горные лыжи, походы и т.д.), стоимость страховки будет выше. А для туристов, рискующих жизнью (альпинизм, прыжки с парашютом, глубоководное плавание и т.д.), стоимость страховки будет самой высокой. Соответственно, страховой случай должен наступить именно в виде отдыха, который указан в страховке. Другими словами, если в страховке указано, что человек не планировал заниматься альпинизмом (и это отражено в полисе), но, тем не менее, совершил такое действие и получил травму, то такой случай не будет признан страховым.

Страховые компании довольно часто отказывают в признании произошедшего как страхового случая, и возникают спорные ситуации, разрешаемые в судебном порядке. Решение суда опирается на результаты экспертизы и исследований в области медицинского страхования, которые и определяют полученные травмы, повреждения, болезни и прочее, как относящиеся (или не относящиеся) к страховым случаям.

Квалификация производственных травм в ходе проведения экспертизы и исследований в области медицинского страхования

Многие организации предоставляют страховку своим сотрудникам от несчастных случаев и травм, полученных на рабочем месте или при исполнении служебных обязанностей. При возникновении страхового случая необходимо установить, является ли полученное повреждение производственным, а также находился ли пострадавший на рабочем месте в момент происшествия. В зависимости от решения этого вопроса пострадавшему будет выплачиваться денежная компенсация и предоставляться определенная медицинская помощь. Если экспертиза определяет, что полученная травма или инцидент не связаны с профессиональной деятельностью пострадавшего, то его лечение будет осуществляться за счет других страховых полисов или личных средств.

Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального значения, а также нормативным актам, изданным на территории определенного субъекта России

Данный тип исследования в области судебно-медицинских экспертиз соединяет медицинские знания с правовой практикой. Часто данный аспект подвергается комиссионной экспертизе, которую проводят специалисты в сферах медицины и юриспруденции. Такие исследования могут охватывать как обязательные медицинские страховые договоры, так и добровольные медицинские страховки. Экспертиза проводится с учетом соответствия законам, действующим на всей территории страны, а также нормативным актам, принятым в данном регионе России.

Экспертиза при неоказании медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи

Данные аспекты экспертизы и исследований в сфере медицинского страхования связаны, прежде всего, с спорными ситуациями, связанными с отказом в предоставлении медицинской помощи или ее недостаточным объемом, где аргументом врачей может быть отсутствие страхового полиса у пострадавшего или ограниченный список услуг по страховке.

Целью исследования в данном контексте является определение того, было ли состояние пострадавшего настолько критическим, что требовалась немедленная медицинская помощь, доступная независимо от наличия у него страховки. Частые случаи отказа в неотложной помощи из-за отсутствия полиса ОМС делают данный вид экспертизы весьма актуальным.

В отношении добровольных медицинских страховок цель исследования заключается в определении списка медицинских услуг, предусмотренных договором страхования при соблюдении определенных условий со стороны застрахованного. Результаты таких экспертиз, будь то обязательные или добровольные страховки, далее используются для определения степени вреда, причиненного здоровью пострадавшего.

Исследование физиологического состояния человека с целью определения необходимости назначения ему того или иного лечения или обследования

Этот вид экспертизы и изучения в сфере медицинского страхования фокусируется на проверке состояния здоровья пострадавшего для оценки необходимости получения им медицинской помощи, на которую он претендует. Иногда возникают споры относительно определенных видов медицинской помощи, которые обычно являются дорогостоящими. Пострадавший может требовать тех или иных видов обследования или лечения, но лечащий врач или представитель страховой компании могут не считать эти меры необходимыми или целесообразными. В таких ситуациях в споры вмешивается судебно-медицинский эксперт, который определяет объективную необходимость указанных видов медицинской помощи. Чаще всего это касается проведения дорогостоящих исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, назначение редких видов анализов и применение специфических методов лечения при серьезных заболеваниях.

Нормативно-правовая база для проведения медицинских экспертиз

Процессы проведения экспертизы выдачи жителям России полисов обязательного медицинского страхования, а также процедуру предоставления медицинской помощи регламентирует Федеральный закон № 326-ФЗ, принятый Государственной думой 19 ноября 2010 года. Последние изменения в данном нормативном акте были внесены 11 февраля 2013 года Федеральным законом № 5-ФЗ. Эти законодательные акты устанавливают правовые взаимоотношения сторон, участвующих в процессе обязательного медицинского страхования, а также в последующем процессе получения и оказания медицинской помощи.